Conseils pour bien choisir son contrat GAV
Selon santé publique France, les accidents de la vie courante entraînent chaque année environ 21 000 décès et plusieurs millions de recours aux urgences (environ 4.5 millions !) En comparaison, les accidents de la route qui tuent désormais environ 3.500 personnes chaque année, soit 6 fois moins que les accidents de la vie.
Pour autant, les familles ne sont pas toutes protégées par un contrat GAV type Assurance Garantie Accident de la vie alors que seule une telle garantie permet une indemnisation des préjudices corporels ou moraux.
Important : Dans l’hypothèse d’un tiers à l’origine de l’accident, il convient d’engager la responsabilité civile de ce dernier.
Ce chapitre concerne donc exclusivement les accidents non causés par un tiers.
Quels sont les accidents concernés :
L’objet d’un tel contrat d’assurance est de couvrir le risque accidentel d’un traumatisme non intentionnel qui n'est ni un accident de la circulation ni un accident du travail.
C'est l’article L. 1171-2 du code de la santé publique qui défini ainsi les accidents de la vie courante.
Par exemple :
- Les accidents domestiques, se produisant à la maison ou dans ses abords immédiats : jardin, cour, garage, et autres dépendances ;
- Les accidents survenant à l'extérieur : dans un magasin, sur un trottoir, à proximité du domicile, etc. ;
- Les accidents scolaires, incluant les accidents survenant lors du trajet, durant les heures d'éducation physique et dans les locaux scolaires ;
- Les accidents de sport ;
- Les accidents de vacances et de loisirs
Le contrat GAV permet donc d’indemniser les assurés victimes, même en l’absence de responsable. Aussi, même si la personne se blesse seule, elle pourra voir son préjudice indemnisé, ce qui n’aurait pas été le cas sans assurance GAV (Garantie accident de la vie).
Ces contrats sont proposés par les compagnies d’assurances ou les mutuelles d’assurances, parfois par l’intermédiaire de son assureur habitation ou de sa banque.
Exemple de compagnies proposant des contrats GAV (Garantie accident de la vie) :
- Pour les assureurs mutualistes : MACIF, MAIF, MMA, MAAF, MATMUT, GROUPAMA, CREDIT MUTUEL
- Pour les assureurs : AVIVA, AXA, ALLIANZ, GENERALI, GAN,
- Les banques proposent également des contrats par l’intermédiaire de leur assurance :
PACIFICA pour Le Crédit Agricole, BPCE pour la Caisse d’épargne ou encore SOGESSUR pour la Société Générale.
Attention, tous les contrats d’assurance GAV (Garantie accident de la vie) ne se valent pas !
En effet, vous serez indemnisé de manière totalement différente en fonction du contrat d’assurance souscrit.
Il existe presque autant de contrat GAV (Garantie accident de la vie) différent que de compagnies d’assurances, soit plusieurs dizaines !
Pour vous aider à comprendre et à choisir, nous proposons de vous donner quelques conseils utiles pour choisir au mieux votre contrat d’assurance GAV (Garantie accident de la vie).
Il ne s’agit en aucun cas d’un comparatif des contrats d’assurances GAV sur le marché.
Les critères à vérifier dans le contrat GAV
Nous avons relevé 5 critères importants à vérifier avant de signer son contrat d'assurance GAV :
Le seuil d’intervention ou Franchise invalidité et IPP
La plupart des contrats d’assurance GAV (Garantie accident de la vie) imposent un seuil d’intervention qui déclenche la garantie et donc une indemnisation.
Ce seuil d’intervention ou franchise est fixé par le taux d’IPP ou d’incapacité permanente (AIPP, IPP ou DFP pour les acronymes).
C’est à dire qu’en dessous d’un certain taux d’incapacité permanente, l’assuré blessé dans le cadre d’un accident, ne touchera aucune indemnisation.
Certains assureurs proposent des formules différentes dont le coût d’adhésion augmente forcément en fonction.
Nous vous invitons à choisir la formule avec le seul d’intervention le plus faible, bien que plus coûteuse, elle permettra d’être indemnisé plus facilement.
Certaines assurances proposent des seuils d’intervention IPP fixé à 30 % ! Il faut savoir qu’une incapacité permanente (IPP ou invalidité) de 30 % est très importante et qu’il ne faudra pas espérer obtenir d’indemnisation en cas d’accident n’entrainant pas un préjudice lourd.
D’autres assurances fixent ce seuil à 1 %, 5 %, 10 % ou 15 %.
Méfiez-vous des brochures commerciales mettant en avant un seuil à 1%...il y a probablement une concession à faire… (voir plus bas).
Ce taux doit être fixé à la date de consolidation de votre état de santé, c’est-à-dire lorsque celui-ci est stable mais que des séquelles invalidantes subsistent.
Ce taux doit être évalué par un médecin-expert que nommera l’assurance au plus tard à la consolidation.
Comme à toute expertise médicale, nous rappelons l’importance d’être accompagné d’un médecin expert de recours qui saura défendre le dossier face à l’expert missionné par l’assurance.
Bon à savoir :
Il arrive parfois que les assureurs sollicitent un simple avis sur pièces à leur service médical qui évalue SANS EXAMEN PHYSIQUE de la victime, que le seuil d’invalidité ne sera pas atteint.
L’assuré reçoit alors un courrier l’informant que le dossier est classé.
Il faut savoir que vous pouvez contester cette décision et solliciter la mise en place de l’expertise médicale, comme le prévoient généralement les conditions générales du contrat.
La méthode de calcul de l’indemnisation
Il y a deux façons de calculer l’indemnisation que l’assurance va proposer à la victime blessée.
Les contrats d’assurance GAV (Garantie accident de la vie) appliquent soit le droit commun, soit un barème contractuel.
L’évaluation du préjudice en droit commun a un caractère indemnitaire, par opposition à d’autres régimes d’évaluation, dits forfaitaires.
Ainsi, l’évaluation en droit commun tient compte de la situation particulière de chaque victime (par exemple : âge, profession, revenus) au moment du sinistre.
Dans ces types de contrats, l’indemnisation est transigée avec l’assurance puisque les montants sont « libres » et donc négociables.
En cas de désaccord, il est possible de poursuivre l’assurance devant le Tribunal pour que le Juge fixe l’indemnisation.
Notre expérience depuis plus de 10 ans nous a amené à constater que les compagnies d’assurance AXA, ALLIANZ, AVIVA, BPCE Assurances peuvent proposer des indemnités dites en droit commun.
D’autres contrats d’assurances proposent de leur côté des indemnités dites forfaitaires.
Dans ces contrats, l’assurance fixe de manière contractuelle le montant de l’indemnisation.
Dès lors, l’indemnité est fixée « à l’avance » en fonction de certains critères contractuels.
Les deux contrats GAV (Garantie accident de la vie) de ce type les plus courant sont ceux qui établissent une méthode de calcul en fonction du taux d’incapacité permanente.
Certains contrats prévoient un tableau avec la valeur du point en fonction de l’âge et du taux d’incapacité.
D'autres précisent un capital de référence que l’on multiplie au taux d’incapacité retenu par le médecin expert.
Exemple : il nous a été soumis le cas d’une victime d’un accident qui avait souscrit un contrat GAV à la MAAF. Le service médical avait évalué le taux d’incapacité à 6% et le contrat prévoyaient de multiplier le capital de référence à ce taux de 6%. L’indemnisation de cette victime était de seulement 1.599,31 €, NON NEGOCIABLE ! (Et après application d’une réduction de 20 % en raison de l’âge)
Nous conseillons sans nul doute de privilégier les contrats indemnitaires dont l’évaluation se fait selon le droit commun.
Les postes de préjudices indemnisables
Il convient de vérifier dans le contrat d’assurance GAV (Garantie accident de la vie) quels sont les postes de préjudice indemnisables.
Ce critère est au moins aussi important que le seuil d’intervention.
En effet, il existe plusieurs préjudices indemnisables dans le droit français.
C’est la nomenclature DINTILHAC qui les a détaillé et défini en 2005.
Exemple :
- Les frais de logement adapté (FLA) : ce sont les frais d'aménagement du logement de la personne handicapée.
- Les frais de véhicule adapté (FVA) : ce sont les coûts d'aménagement du véhicule.
- L’assistance temporaire et/ou permanente par une tierce personne (ATP) : c'est la prise en charge du coût entraîné par une aide quotidienne à domicile pour accompagner la personne handicapée dans la réalisation des actes de la vie courante (habillage, toilette, cuisine, course, etc.).
- Perte de gains professionnels actuels : Il s’agit dd prendre en charge la perte de salaire pendant la période d’arrêt de travail imputable au dommage.
- Incidence Professionnelle : Il peut s’agir de la dévalorisation sur le marché du travail, de la pénibilité de l’emploi occupé, de l’inaptitude à l’emploi, de l’aménagement du poste de travail, etc.
- Les pertes de gains professionnels futurs (PGPF) : prise en charge de la perte des revenus provoquée par l'accident garanti. Cette perte peut être consécutive à la perte de son emploi ou le passage à un temps partiel.
- Le Déficit Fonctionnel Permanent (DFP, IPP, AIPP) : évalué en pourcentage, il correspond à l'incapacité dans la vie personnelle de la victime. Ce pourcentage est fixé par l'expert désigné par l'assureur et il prend en compte, en plus de l'atteinte aux fonctions physiologiques, la perte de la qualité de vie, etc.
- Les souffrances endurées (SE) ou Pretium Doloris : ce sont les souffrances physiques et psychiques qui ont été causées par l'accident jusqu'à la consolidation. Ce poste est évalué sur une échelle de 1 à 7.
- Le préjudice esthétique permanent (PEP) : Ce préjudice correspond à toutes disgrâces physiques consécutives à l’accident comme des cicatrices, une claudication (boiterie), déformation du visage, nécessité de se déplacer en fauteuil roulant ou avec des cannes, etc. Elle est déterminée par un expert, sur une échelle de 1 à 7.
- Le préjudice d’agrément (PA) : il consiste à indemniser la victime qui se trouve dans l'impossibilité de pratiquer une activité sportive ou de loisir spécifique qu'elle pratiquait régulièrement (sport, musique…).
- Le préjudice d’affection (PAF) : c'est le préjudice moral des proches consécutif au décès d’une personne assurée. Il convient ici de véiffier quels membres de la famille peuvent être indemnisés.
- Les pertes de revenus des proches (PR) : c'est la perte de qualité de vie financière de la famille liée au décès de l'assuré.
Certains contrats d’assurances GAV (Garantie accident de la vie) ne proposent l’indemnisation que d’UN SEUL poste de préjudice qui est généralement l’incapacité permanente partielle (IPP, AIPP, DFP).
Nous conseillons de choisir un contrat d’assurance GAV avec un maximum de préjudices indemnisables.
Certaines assurances rédigent leur contrat d’assurance GAV (Garantie accident de la vie) d’une façon telle que SEULS les préjudices expressément cités dans les conditions générales sont indemnisés.
Les contrats GAV AXA excluent parfois la prise en charge des frais médicaux et pertes de gains professionnelles actuels.
D’autres vont simplement citer des exemples de postes de préjudices indemnisables mais vont permettre d’étendre la prise en charge à Tous les postes de préjudices existants.
A ce propos, notre expérience nous a amené à constater que les contrats d’assurance GAV MACIF, dit RPFA ne couvrait quasiment que le poste AIPP, tout comme la compagnie d’assurance MMA.
Il en va de même que les contrats PRAXIS MAIF qui prennent en charge l’AIPP les pertes de revenus et frais médicaux (sous certaines conditions et dans certaines limites).
Ceci peut changer en fonction des conditions générales qui sont amenées à évoluer régulièrement.
Il convient également de vérifier si le contrat défini les postes de préjudice différemment de la nomenclature DINTILHAC.
Par exemple, la compagnie d’assurance PACIFICA, dans certaines de ses conditions générales, définit le préjudice d’agrément et l’incidence professionnelle de manière différente de la jurisprudence :
Il définit le Préjudice d’agrément comme « l’impossibilité pour la victime de continuer à exercer une activité sportive ou culturelle régulièrement et intensément pratiquée auparavant. »
Le mot « intensément » réduit fortement les possibilités d’indemnisation.
Ce contrat définit également la perte de revenus futures comme le retentissement économique définitif, après consolidation, sur l’activité professionnelle future de la victime, entraînant une perte de revenus ou son changement d’emploi.
Aucune indemnisation ne pourra alors être allouée en cas de pénibilité accrue dans l’exercice de sa profession.
Le plafond contractuel d’indemnisation
En règle générale ce plafond d’indemnisation est fixé à 1 million d’euros mais il peut tout à fait être différent.
En cas de graves séquellaires, un plafond contractuel élevé permettra une meilleure réparation de tous les préjudices.
Un plafond contractuel d’indemnisation bas est parfois synonyme de contrat GAV peu performant.
Nous sommes souvent confrontés à des victimes indemnisées dans le cadre d’un contrat GAV qui pensent que l’assurance l’indemnisera du montant du plafond contractuel !
Il s’agit uniquement d’un plafond d’indemnisation, c’est à dire que si le préjudice corporel devait être extrêmement lourd, le montant de l’indemnité sera limité par ce plafond et ne pourra donc le dépasser.
Les exclusions contractuelles
Il convient de vérifier les causes d’exclusions prévues dans les conditions générales.
Les conditions générales doivent obligatoirement préciser les évènements non couverts.
Il arrive souvent que les contrat GAV (Garantie accident de la vie) excluent du champ d’application du contrat les accidents de la route, les accidents du travail.
Certains accidents de sports extrêmes ne sont généralement pas couverts non plus.
Dès lors, si vous souscrivez un tel contrat pour vous prémunir des conséquences d’un accident dans la pratique d’une activité sportive non couverte, il vaut mieux le savoir !
Une question?
Louis DE GIORGIO est un ancien inspecteur corporel d’assurance. Il a exercé pendant plus de 20 ans et connaît naturellement toutes les ficelles du métier !
Mikaël IKEDJIAN est diplômé d’une maîtrise de Droit Privé et a œuvré en qualité de juriste spécialisé en droit pénal, au sein d’une association d’aide aux victimes d’infraction pendant plusieurs années. Il était également délégué du Procureur de la République de Grasse pour notamment confronter les auteurs d’accident de circulation à des stages de sensibilisation à la sécurité routière.
Ils interviennent tous les deux pour vous obtenir la meilleure indemnisation de tous les préjudices corporels auxquels vous avez droit compte tenu de la jurisprudence (décisions rendues par les Tribunaux) en matière de réparation corporelle.